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專欄

分級診療難以成功!

發布時間:2017-03-28 17:36:44  閱讀量:45258 上海三打一2019最新视频

作者:蔡江南  來源:醫藥觀察家

核心提示:上海三打一2019最新视频病人向上走的勢頭很難根本改變。

盡管新醫改以來,政府不斷強調做大做強基層,而且這兩年分級診療的口號越叫越響,各種政策措施也不斷出臺,但是我國醫療服務的倒金字塔現象卻愈演愈烈,大醫院的數量和規模持續增長,三級醫院占醫療服務的份額不斷增加,門診和住院的份額接近一半。

新醫改擴大了老百姓的醫保覆蓋面,原來看不起病的人可以看病了,他們紛紛加入了三級醫院的看病隊伍。高鐵的快速發展使得病人去大城市大醫院看病更加方便。盡管最近隨著基層醫療機構用藥的放寬,有些地方出現了病人下沉的跡象,但在一系列問題沒有得到根本解決之前,病人向上走的勢頭很難根本改變。

醫生在哪里?

上海三打一2019最新视频分級診療的成功一定不僅是將配藥的病人下沉,因為在一個合理的體制下,慢性病病人配藥都不需要再去醫生那里,完全可以通過互聯網或移動方式實現。成功的分級診療需要將首診放在基層,這對于醫生的水平有要求。一個合格的醫生需要具備判別疾病嚴重程度的能力,做出是否需要轉診的判斷。

我國近一半醫生只具有本科以下的教育背景,而且沒有經過嚴格合格的臨床培訓,這些醫生大都在基層。他們很多人并不具備首診的能力,使得病人很難相信基層醫生。如果病人下沉之后,特別是如果將首診放在基層,誤診的概率會很大。

上海三打一2019最新视频我國醫學院的大量臨床畢業生,一旦去不了三級醫院工作,很多人就放棄了行醫,完全不會考慮去基層工作,這種狀況愈演愈烈。即使基層比較優秀的醫生也很難留住。沒有大量合格的醫生在基層工作,特別是全科醫生,分級診療就是一句空話。

醫療資源在哪里?

上海三打一2019最新视频除了醫生外,病人需要用藥和檢驗。基本藥物制度的錯誤應用,將基層用藥限制在基本藥物上,從而將大量病人推向大醫院。合理的醫療制度應當讓醫生和醫療機構具有自主用藥權,根據病人的需要用藥,而不是依靠行政力量來限制醫生用藥。醫保只能確定藥品保險目錄和支付標準,也不能限定醫生的用藥權。

上海三打一2019最新视频第三方獨立檢驗、影像、病理、透析等平臺,為基層醫療的吸引力創造了配套條件。缺乏這些獨立平臺,基層醫療無法提供病人需要的配套服務,從而使得病人不得不去大醫院。

上海三打一2019最新视频我國長期以來實行的行政化三級醫療體系,只根據行政級別來分配醫療資源,從而使得大醫院享有豐富的資源。同時對第三方獨立服務平臺的限制,進一步壓縮了基層醫療發展的空間。行政化分配資源,而不是根據病人的需要來引導資源流動,必然會造成病人往大醫院跑。

醫生的生產力何以解放?

基層醫療主要提供全科醫療服務,需要依靠醫生與病人的持續聯系,依賴服務質量和態度,而不是復雜的技術手段和大型設備,來增強對病人的吸引力。基層全科醫生沒有大醫院專科醫生很多學術和科研發展機會,為了提高基層醫生的職業吸引力,需要有更好的收入激勵機制,將醫生的收入與服務質量和付出密切結合起來,真正做到多勞多得,服務好收入高。

所以,可以看到世界各國,基層全科醫生更多是在民營醫生診所或民營醫生集團中工作,而不是在公立醫療機構中作為雇員,這樣才能調動基層醫生的積極性。

我們現在的基礎醫療主要采取公立機構的方式,基層醫療機構又采取收支兩條線,醫生的收入難以與服務水平和質量掛鉤。在公立醫療體系中,醫生收入需要與公立體系中的其他行業平衡,需要與公立大醫院的醫生收入平衡,很難讓一個基層醫生的收入體現其價值和貢獻。盡管最近深圳提出給基層醫生30萬年薪,這種做法的可持續性和對其他地方的推廣性都是值得考慮的。

醫聯體能夠實現分級診療?

我們的傳統管理方法是重視機構之間的聯系,忽視個人的作用。我們試圖通過醫聯體,將不同級別的醫療機構撮合在一起,希望借此大醫院的醫生可以下沉,同時通過雙向轉診來實現病人的合理分流。

上海三打一2019最新视频這種思維忽視了現實的情況:第一,大醫院的醫生是否適合在基層做全科醫生的工作,這是資源錯配和資源浪費。第二,大醫院是否有動力將病人往下送?在醫療服務價格沒有調整到位的情況下,大醫院還是有強大的動力通過走量來獲得收入。

上海三打一2019最新视频第三,在基層醫生水平沒有明顯提高的情況下,是否可能實現雙向轉診呢?結果往往是只有從下往上的單向轉診,病人一旦上去了就下不來了。最后,不同級別的醫療機構由于隸屬于不同的政府部門,這種醫聯體往往只有形式沒有內容,資源根本無法在醫聯體內部合理流動和調整。

上海三打一2019最新视频分級診療需要的是醫生資源的自由流動和合理分布,而不是醫聯體;是人才資源的整合,而不是機構之間的組合。我們看到國外分級診療的狀況,并不是由醫聯體帶來的,而是醫生的自由就業。通過市場的調節,大量醫生愿意在基層醫療機構工作,他們的收入不一定比大醫院的醫生低,同時他們仍然可以獲得與大醫院合作的機會和業務發展機會。所以解放醫生是實現分級診療的必要條件。

如何削弱大醫院的壟斷地位?

我國的大醫院基本都是公立醫院。2009年新醫改以來,盡管政府一再強調強基層,控制醫院的規模,但是大醫院的規模越來越大。大醫院掌握了最優秀的醫生資源、科研經費、國家投資、政策保護、品牌影響等幾乎所有最核心的資源,雪球不斷越滾越大,對病人的虹吸效應越來越大。

上海三打一2019最新视频而且,大醫院通過各種方式實現擴張,例如開辦分院、聯合辦院、各種合作。這種擴張將政府資源和社會資源整合在一起,加上互聯網的力量,聲勢更加浩大。這種勢頭難以阻擋,大有大樹底下寸草難生的趨勢。如果沒有有效的手段來阻止和改變這種大醫院擴張和壟斷的地位,分級診療的實現實在是難以想象的。

上海三打一2019最新视频總之,在上述這些問題沒有得到解決之前,分級診療很可能只是一個美好的愿望。分級診療是一個合理醫療體系帶來的結果,而不是改革推進的出發點。

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