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福建醫保支付,新瓶裝新酒?

發布時間:2017-03-24 16:39:42  閱讀量:14961

作者:盧澤、王曉曉  來源:醫藥觀察家

核心提示:福建省的醫保最高限價和醫保支付結算價可謂是一種新的嘗試.

近年來,各地對于藥品招標采購在不斷探索創新,醫保部門參與甚至主導藥品采購的趨勢越來越明顯。今年2月份,福建省出臺了以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購規則,被認為是藥品采購的創新之舉,引起關注。

近日,福建省又接連出臺《關于公布藥品聯合限價陽光采購目錄(第一批)及醫保最高銷售限價和醫保支付結算價的通知》、《關于公布藥品聯合限價陽光采購醫保最高銷售限價和醫保支付結算價有關問題的通知》兩個通知,更是引起了業界的廣泛爭議。

在醫保控費和醫保基金虧空的背景之下,福建省的醫保最高限價和醫保支付結算價可謂是一種新的嘗試,且規則制定較為科學合理,這不僅使得醫保部門真正主導藥品招標,更劍指藥價虛高,引導治療性藥品和高性價比藥品成為主流。

降價、控費力度十足

近日,福建省發布了《通知》,根據《通知》,其對2月27日公布的藥品聯合限價陽光采購第一批掛網目錄進行了審核,掛網藥品由17466個產品品規調整為16442個,并修正了部分醫保最高銷售限價,同時核定全省醫保支付結算價。

上海三打一2019最新视频在各地醫改持續深入并將陸續開展新一輪藥品集中采購的背景下,醫保藥品支付標準和結算規則的探索本就是業界關注的焦點。福建于兩會召開前后相繼公布2017年省級集中采購成交結果及醫保藥品支付結算標準,既是在全國推進整合城鄉居民保險管理制度的背景下,福建成立“第三方”性質的醫療保障管理局,結束“九龍治水”后所進行的第一次省級藥品集中采購,也使福建成為2017版國家醫保藥品目錄出臺后,第一個執行國家醫保藥品目錄的省份,不難引起社會的廣泛關注。

上海三打一2019最新视频本報特約觀察家、華中科技大學醫藥衛生管理學院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊表示,此次福建省對2017年藥品集中采購規則作了很大的調整,醫保最高銷售限價和醫保支付結算價規制的做法更是耳目一新,突出了醫保部門作為采購者和支付方角色的主導性,不論是在推動降低藥品價格虛高,還是加速醫療機構和醫務人員補償機制調整建設上都力度十足,同時也體現了醫保支付在藥品價格形成機制中所起到的基礎性和間接引導作用。

上海三打一2019最新视频“合理科學的醫保支付結算價的出臺及實施是當前抑制藥價虛高的最重要手段。” 衛柏興(北京)醫藥科技有限公司、降藥價網CEO、創始人衛柏興進一步指出,醫保最高銷售限價和醫保支付結算價二者均有可有效抑制藥價虛高之效。其中,最高銷售限價能為藥價設立一個天花板價。此時福建出臺醫保最高銷售限價,實則給一些瘋漲暴漲的藥品戴上了金箍咒,是良策;而以醫保支付為最終結算價,如果醫院售價高出此結算價,那么,高出部分不是由醫院承擔,便是由病人承擔,兩者都能有效抑制醫生開大處方,震懾藥價虛高,促進醫保控費。

上海三打一2019最新视频“從宏觀方向上講,福建此輪改革值得期待,只是仍有部分環節需進一步完善,是否能在全國推廣也有疑問。”陳昊如是說,并強調,單從其公布的醫保支付結算價來看,醫保支付結算價整體上是合理的。

福建此次醫保支付明確區分了治療性用藥、輔助和營養用藥的支付水平,強調醫保支付的重心在于提高醫保基金使用效率,并充分考慮醫保基金運行的安全與可持續性。在堅持對國家醫保藥品目錄甲類及乙類維持合理報銷比例的同時,針對爭議較多、臨床療效不明確及不良反應報道較多的中藥注射劑及部分輔助用藥進行嚴格區分,保留甲類報銷比例但對使用機構級別作出嚴格限制,對于非基本藥物目錄內的則不予支付,體現了基于臨床合理用藥角度的指導作用。

陳昊認為,考慮到醫保支付標準制定方式的長期方向是以“仿制藥質量與療效一致性評價”具有階段性結論的條件下采用通用名制定支付標準,過渡期內則以商品名支付為主的因素看,福建對本輪招標里的“競爭性品種”采取“醫保支付標準=結算價=掛網價”的做法,實為在一定范圍內以通用名制定醫保支付標準,體現了在上述長期方向下對短期現實的折中處理,在客觀效果上能大幅減少醫保基金的支出。

上海三打一2019最新视频“而針對基、低藥取多家企業最低報價的均價之舉還算比較合理,能在降低醫保基金支付的同時保證醫院的基本用藥。”廣東瑞興醫藥股份有限公司總經理欒廣根認為,福建此次公布的醫保支付結算價格能在兼顧用藥的同時有效減輕醫保基金及緩解患者用藥的壓力。

他還強調重點品種需區別解析,如心血管類產品由于九標銷量比較大,這次被剔除出目錄或醫保支付價定得比較低,而其它一些銷量沒達到千萬以上的中成藥獨家品種,價格并未受到沖擊。又如,重組人胰島素在福建陽光采購中出現倒掛現象——國產藥品醫保支付價竟然高于國外原研企業。新一輪的聯合限價采購會加速藥品進口替代過程也未可知。

“盡管如此,無論是從對品種細致的分類還是醫保支付比例的具體明確,均可看出福建此次公布的醫保支付結算價都更加公平、公開和透明,不僅減少了人為的操控空間,更有利于實現醫保控費、降低藥占比及減輕老百姓的醫藥負擔。”武漢中聯藥業集團股份有限公司總經理謝孔標如是道。

上海三打一2019最新视频衛柏興贊同“福建此次公布的醫保支付結算價整體來說比較合理”的觀點,并坦言,“福建此舉在兼顧用藥,減輕醫保基金和患者用藥壓力上的作用是毋庸置疑的,雖然在初始階段不能做到百分之百完美,但相信其會在后續改革中不斷完善。”

當然,福建此舉可能存在的風險或不完美之處。陳昊認為主要集中在在缺乏仿制藥質量與療效一致性評價證據下,福建省對本輪招標里的“競爭性品種”采取“醫保支付標準=結算價=掛網價”的舉動給患者帶來治療風險的可能性,以及由此可能引起的長期治療費用增加上。

藥價核算看上去很“燒腦”

上海三打一2019最新视频《通知》下發后,業界對福建采購中的“價格體系”進行了諸多解讀和分析。梳理下來,發現其包括有“藥企掛網價、醫院實際采購價、醫院銷售價、醫保最高銷售限價和醫保支付結算價”。有觀點指出,福建藥品采購的藥價核算撲朔迷離,令人眼花繚亂。

上海三打一2019最新视频然而,在陳昊看來,福建新規則其實并不復雜,上述所涉及到的幾個價格除“醫保最高限售限價”可能存在一定的合理性缺陷以外,其他幾個價格早已在現實中存在,且是實施多時的成熟概念。

上海三打一2019最新视频福建醫保支付結算新規則應該說是根據藥品分類采購的原則相對應設立的分類支付,在醫保支付結算價和實際采購價規則的運用上,參照了國外社會醫療保險制度下常用的“內部參考定價體系”,其核心思想是,對于存在替換可能的仿制藥,推動醫保支付方式改革前提下讓藥品成為醫療成本而非利潤中心的轉變,鼓勵醫療機構主動壓縮藥品采購成本,引導藥品企業合理定價、合理降價,從而實現以間接的、市場的機制推動藥品價格理性回歸。對非競爭性、替代性不足的領域,則通過市場談判的方式形成藥品價格。

“與業界同仁一樣,本人剛開始也有撲朔迷離之同感,但認真研讀之后,覺得福建的價格體系并不復雜,且還有可取之處。”欒廣根表示,福建這標是結合醫保支付價的首次嘗試。其中,藥企掛網價指的是不高于該產品的全國最低省級采購價的企業報價;醫院實際采購價指的是二次議價的價格(鼓勵片區二次議價),而醫院銷售價等于醫保最高銷售限價。以上諸多價格是建立在我國特殊的醫藥環境下,目的是倡導“良心報價”,從規則上控制不合理報價,且考慮到不影響廠家在外省的招標掛網價格而設立的招標規則。

上海三打一2019最新视频《通知》下發的第二天,福建又出臺了《關于公布藥品聯合限價陽光采購醫保最高銷售限價和醫保支付結算價有關問題的通知》,公布了福建省醫保支付結算價制定原則。在謝孔標看來,福建省醫保支付結算價制定的原則是科學合理的。其一,該原則體現的是對醫保更多的控費和減輕老百姓的支付壓力,符合國家相關政策又能惠及民眾。其二,此次醫保支付結算價的公布,讓患者享受了切實的知情權和選擇權。其三,當前我們的醫療體系討論的都是基本醫療,即先保基本再談其他。而福建這樣做也是一種逐漸趨于科學、公平、合理的動態探索及調整過程的具體體現。

對此,陳昊先從原則內容上,對其科學合理性加以肯定,然后提出了自己持保留意見的地方:第一,醫保支付結算價制定原則的公布程序存在瑕疵。它應該在本輪藥品集中采購之前向相關方進行公布并在此前進行充分的意見征詢,其中,相關方應包括學術界、產業界、醫患雙方代表,而不只是醫保部門;第二,在仿制藥質量與療效一致性評價缺乏實質性數據支撐的情況下,推行廣泛的同通用名同支付有可能引起臨床用藥風險,對非競爭性類別的藥品,醫保支付比例大幅變化可能引起用藥結構的急劇改變,應當采用平滑過渡方式減少政策調整對患者用藥的沖擊。

品類結算價分化嚴重

據悉,福建省藥品采購方案將產品分為競爭性目錄和非競爭性目錄,而此次醫保支付結算價的制定原則,也分為競價組和非競價組,且在兩組中再次細化類別,分別制定醫保最高限價和醫保支付結算價,最高為100%,最低為50%。

“福建本輪藥品集中采購的實施方是在福建省醫療保險管理局管理下由限價陽光采購平臺來完成,體現了由支付方進行采購的原則。根據分類采購實施分類支付是理所當然的舉措。” 陳昊稱,在支付的類別中,其對競爭較為充分、具有合理降幅的藥品采取全額支付,對競爭不充分但臨床必需的品種也給予了較高的報銷比例,體現對患者權益的愛護。但對于事實上存在替代可能的非競爭性產品,則制定相應規則促使相關企業主動進行價格理性調整;對屬于臨床上較高層次的治療選項給予部分支付,體現患者選擇優質藥品時需要承擔的個人責任;對療效與安全存在爭議但又由于各種原因不得不保留在醫保目錄或采購范圍內的品種則在支付規則上實行差別對待。

總而言之,上述這些做法表明,福建此輪醫保支付標準的制定采取了精細化的調整,體現了提高醫保基金使用效率是有關部門關注的核心焦點,也符合醫保基金管理的方向。

上海三打一2019最新视频至于非競價組中所有類別的產品,沒有一種達到百分之百一事,衛柏興認為這很好理解,這樣要求就是讓醫院和病人盡量少用或不用獨家藥或原研藥,轉而主動尋求一些價格適宜,功能相近的其它可替代藥品。如此一來,有利于控費及合理使用藥品。畢竟福建省這次此次舉動的主題是“控費”:提高醫保支付合理性,降低藥品的虛高分。

“具體來講,福建對非競爭組中的產品,最高報銷80%,最低70%的規定是可以理解的,因為該組別中品類的價格未得到充分競爭,不能得知具體價格。在此情況下,將報銷控制在80%-70%之間,雖是否科學尚難定論,但能讓其價格更趨于合理。” 謝孔標如是道。

需要特別注意的是,在非競價組中,對于有仿制品的西藥,醫保支付結算價按不超過競價組品種的最高銷售價的150%和自身最高銷售限價的70%二者取低確定。而如果是輔助用藥或者營養用藥則等于競爭性組的最高銷售價格。

上海三打一2019最新视频眾所周知,過去多年來外資原研藥在定價上一直享受著超國民待遇,有些原研藥事實證明并不比國產仿制藥在治療效果和副作用上有多少出入,但價格上卻有十幾倍甚至幾十倍更多的差別。欒廣根表示過期專利藥的政策紅利應該逐步減少,與國產仿制藥形成真正的競爭也是一種趨勢,最終對于通過一致性評價的國產仿制藥與過期專利藥應該劃歸同一質量層次。

“而今福建提出上述要求,相比較于2016年版廣東省藥品交易規則中創造性地提出使用‘比價系數’促使過專利期原研藥降價的做法,力度更大。”陳昊指出,在部分確實能夠被替代、但基于各種原因外資藥品仍維持了高昂售價的品種來說,相關企業必須鄭重考慮其市場策略。但對于那些目前仍缺乏明確的仿制藥質量與療效一致性評價階段性結論的、治療窗較狹窄的或具有一定風險的品種來說,此舉是否能推動仿制藥替代,或促使原研企業降價,則未必如愿,相反可能會引起相關產品退出醫院市場而引發臨床用藥可選擇性下降甚至短缺的風險。

衛柏興也表示,其非常支持福建的這一做法,認為其是一種公平進步的體現,并在談及“如果是輔助用藥或者營養用藥則等于競爭性組的最高銷售價格”時指出,輔助用藥和營養用藥一直在醫院被當作神藥來銷售,濫用現象非常嚴重,這類藥不光在價格上要限制,更要列入重點監視對象。此提法可以認為是福建接下來要治理這類藥的信號。

上海三打一2019最新视频對于當前備受爭議與關注的中藥注射劑,福建也有提及,規定中藥注射劑的報銷原則為非基藥一律不予報銷。對此,結合中藥注射劑存在的質量標準水平亟待提升、符合監管要求的質量與療效證據鏈普遍缺失、臨床引發較多的不良事件、非臨床因素不規范促銷等問題以及可能給病患及醫保基金帶來的不利影響出發,陳昊認為福建省采取了謹慎的做法,個人持支持態度。而欒廣根對福建此舉表示理解和支持的同時,也提出了“非基藥中藥注射劑醫保一律不予報銷”的規定有些偏激的看法,認為萬能藥品漸漸走向過去式,治療性藥品正回歸主流,而非基藥的中藥注射劑也有治療性藥品,不能一刀切的全盤否定。無論是否謹慎或一刀切,謝孔標強調,福建此舉充分體現的老百姓的用藥安全高于一切的精神不容置疑。

二次議價成“以保補醫”

上海三打一2019最新视频除了通過對各品類從醫保支付結算價上直接控費外,《通知》還要求,藥品醫保支付結算價由醫保基金和參保個人按報銷比例分擔;并鼓勵定點醫療機構與藥品供應企業進一步談判(聯合談判),而藥品采購價與銷售價之間的差額,歸醫療機構所有。很明顯,中間的差價將全部讓利給醫院。

“事實上,二次議價在很多省份都有在執行。福建省此次再次提出陽光化,符合國家衛計委近期發的文件。” 欒廣根指出,這是零差價之后,為醫院打開的新的利潤增長點,是“以藥養醫”的新形式,調動了醫院的積極性,進一步壓縮了企業利潤,也減輕了患者負擔,有一定的積極意義。藥品新一輪壓價已經來臨,改革是把雙刃劍,只有“質量第一,價格合理”才是藥企發展的根本。

陳昊認為,在當前未能實現醫藥分業的背景下,福建省這樣的做法本質上仍屬于通過“二次議價”形式實現的“以藥補醫”和“以保補醫”的觀點。在福建新規下,醫療機構很有可能會將過去選擇使用最貴的藥品以獲取最大限度的加價加成的做法,變為選擇“利潤最大”的藥品進行采購,而非有關部門期待的價格最便宜的藥品。這樣,藥品價格形成機制仍然是非市場因素的,醫藥市場的演變方向也依然帶有強烈的行政干預色彩。

謝孔標則從醫藥市場的角度分析指出,福建此舉未來有可能在其他省份延續,但醫藥行業這么多年形成的現有的銷售模式等各種體系,短期內不會有根本性的改變。

上海三打一2019最新视频“定點醫療機構與藥品供應企業進一步談判的作法不會成為藥品銷售過程中的一個主流。因為各個企業藥品的價格在福建基本已是最低價,藥價后續可談判的空間非常小。若再談,一部分產品可能會談得下來,但大部分更可能會直接放棄。另外,新一輪的壓價可能會來,只是短期內不會形成一個真正的壓價風潮,造成的影響也有限。而藥企也不會再承擔更多的二次議價。”謝孔標如是補充道。

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