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醫保支付鎖定“病種” 前景看好,但阻力難免

發布時間:2017-02-16 16:26:38  閱讀量:16748

作者:黎子悠  來源:醫藥觀察家

核心提示:按病種付費改革,既被寄予厚望,仍需加強相關標準及依據,才能不負眾望。

日前,國家發改委同衛計委、人社部聯合發布《關于推進按病種收費工作的通知》,該通知公布了320項具體病種,及城市公立醫院綜合改革試點地區要實行按病種收費的時間及病種數量要求。

從國家對醫保支付方式改革的探索來看,推行按病種付費改革是一項積極的嘗試,業內人士認為,按病種付費推開之時,定能遏制當前“以藥養醫”、“小病大醫”等過度醫療的現象。但從國家目前公布的方案來看,在實施上仍缺少一個配套的細則,任由地方“摸著石頭過河”的結果與此前的試點實屬無異。與此同時,在全面推進按病種付費之下,我國的醫療市場將會發生一系列的變化,如醫院或將進入管理式醫療階段;于藥企而言,性價比高、療效明確的藥品將會成為市場的“主流”。總體而言,按病種付費改革,既被寄予厚望,仍需加強相關標準及依據,才能不負眾望。

特邀嘉賓

本報特約觀察家、上海和窗醫院管理咨詢有限公司董事長 劉牧樵

本報特約觀察家、資深醫藥人 戴緒霖

摩貝(上海)生物科技有限公司高級經理 趙鎮

廣東天奧醫藥有限公司醫學市場部總監 曾軍


標準化缺失

醫藥觀察家:日前,發改委發布了《關于推進按病種收費工作的通知》,這意味著我國探索許久的醫保支付方式,將選定“按病種付費”這一模式。從2011年國家啟動按病種收費方式改革試點工作,到如今總結試點經驗全國推廣,在您看來,全面推進按病種付費改革的意義有哪些?

曾軍:上海三打一2019最新视频如果可以全面推進按病種付費,對于政府來講,就是以期降低頑固的醫療資源消耗,降低居高不下、快速增長的醫療費用增長;對于醫院來講,這也是一個提升管理質量的有效系統工具;對于患者來講,則可能是一個會免于接受過度醫療的好幫手。

戴緒霖:醫療付費方式應充分考慮到醫療市場的信息不對稱問題。相比按項目付費,“按病種付費”毫無疑問更科學。醫療服務接受方很少有能力清楚服務項目的必要性和服務質量的好壞,按項目付費,自然不合理。“按病種付費”,就會迫使服務提供方盡量提供服務的性價比,減少不必要的浪費。

趙鎮:上海三打一2019最新视频最顯而易見或者說明面上的意義是:可以部分減少“以藥養醫”的局面;減少醫保及患者的支付壓力;加強醫療機構的自我約束力,提高醫療機構的服務能力,降低“小病大醫”現象;對國產好藥有一定的利好,促進國產藥對進口藥物的替代力度等等。

劉牧樵:按病種付費的前提實則是控費模式,這是效仿美國DRGs的一個控費模式,也是管理式醫療的一個重要方法。這種模式固然好,但在我國公立醫院推廣這種模式,仍然存在一些問題。我國醫改是一個系統的改革,而公立醫院核心的問題是融資,但所有公立醫院的國家補助不足,只能到市場上去賺錢。顯然,按病種付費是跟公立醫院體制相矛盾的。這也是按病種付費從2011年開始推廣卻推行不下去的根本原因。

醫藥觀察家:《通知》明確,城市公立醫院綜合改革試點地區在2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個、各地按病種收費的實施細則在2017年6月底前向社會公布并組織實施。據您分析,要符合病種數量以及在限有時間內完成這兩個目標會存在哪些困難?如何解決?

戴緒霖:上海三打一2019最新视频“按病種付費”,關鍵是要解決診療指南問題,要有各種病種的確診依據、治療指南,包括治療到何種程度的明確要求。診療指南理論上應該由醫保組織制訂,作為投保方、保險機構、醫療服務提供方三方合同要件。之所以要求由醫保組織出面制訂,主要是誰付費誰做主的原則,另外醫保組織也應該有這樣的知識資源。

曾軍:DRGs其實是一個管理的工具,其根本是基于對疾病的標準化分組協議,當今人類已經將大多數問題數字標準化了。DRGs就是試圖將當下非標準化的臨床實踐內容準標準化,那么這里的問題關鍵自然就很清晰了——數字標準化是前提,這里面諸如診斷的標準詞典庫,還有最重要的臨床實踐的路徑標準化。

上海三打一2019最新视频究其解決辦法,主要還是在標準化的方向下功夫,這里面包括兩個方面,一是技術上的,這點個人認為反倒不是難點。而另一個則是臨床實踐標準化的,這個可能需要一個較為漫長的時間。當然,當下政府正在通過各種學會等團體在進行。

這將給醫院管理帶來一場變革,會促進醫院質量管理、經濟管理、信息管理等學科發展,涌現出像臨床路徑、戰略成本管理、數字化醫院等先進管理方法。

劉牧樵:地方將會面臨很大的困難。首先,國家應該建立一個統一實施細則的標準,不應該將這個“皮球”踢給地方。國外是在國家統一制定標準后,各個地方以這個標準為依據,以地方實際做一些修正。其次,地方還不具備制定標準的能力。實施細則不是拍腦袋的決策,是要經過科學的驗證與研究,且要根據中國特色而形成,要具備嚴謹、科學的準則,如果依靠地方拍拍腦袋,這只會越來越亂。解決的辦法可以由醫院衛生部委托第三方機構、大學等,做一個實施細則出來。

趙鎮:按病種收費適用于某些單一疾病,患者沒有其他疾病,或其他疾病對此單一疾病沒有干擾,不引發并發癥,而且該疾病的治療技術已相當成熟,病人沒有特殊需求。但實際上單一疾病只占常見病的一小部分,即使是最簡單的毛病,也可能因為個體的差異、病情的緩急和疾病自身的發展規律而引起不一樣的并發癥。

個人覺得,之前試點的天津市、遼寧省、黑龍江省、山東省等地的醫院,尤其是比較成功的醫院,可以拿來參考;再加上對本地區病種、本醫院的實際情況做一些融合,可以省去一些工作量。

地方的選擇

醫藥觀察家:目前,國家公布了白血病、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、糖尿病等320個病種目錄,供各地推進病種收費時選擇。您覺得國家在遴選這些病種的依據或標準是什么呢?另外,按病種收費標準原則上實行最高限價管理,這些病種目錄在給地方制定收費細則上又有哪些指導意義呢?

劉牧樵:在這320個病種目錄中,我沒有看到具體的標準與依據。按病種付費包括了費用及臨床路徑,這里的費用怎么測算出來?什么樣的臨床路徑才能做到既省錢又治好病。臨床路徑就是用最好的辦法來治療某些疾病,達到控費的目的。但每個省的標準在哪里?

對地方而言,大致的方向及疾病的種類都是差不多的;難在應該以怎么樣的路徑、怎樣的方法才能控制費用。比如腫瘤,假設湖南省搞一套標準、湖北也搞一套,那誰的會比較好呢?臨床路徑的標準在哪里?簡而言之,現在需要一套科學的可量化的標準來指導,這個標準要由國家來完成,省份還做不到。

趙鎮:上海三打一2019最新视频個人覺得主要原則是:常見病、多發病、或慢性病,覆蓋率都比較大,藥費使用相對比較多,并發癥相對較少。

曾軍:上海三打一2019最新视频開始我們談到了,DRGs實際上要基于標準化的。我們從醫學發展的趨勢來看是大致分為直覺醫療、經驗醫療再逐步到精準醫療的,而越到后面兩個階段越能形成標準化,直覺醫療是難以標準化的,每個醫生對于疾病的看法認識以及處理都不一樣,這就難以形成DRGs。所以從這點來看,國家當下遴選的依據是基于這320個病種已經逐漸超越了直覺醫療范疇,進而慢慢的到比較高水平的經驗醫療,甚至部分疾病的分型可以到達精準醫療的范疇了。比如非小細胞肺癌,我們現在知道其基因分型,并且也有了諸如吉非替尼、埃克替尼等很好的靶向治療藥物。

上海三打一2019最新视频地方在對于這些疾病的處理上,心里有底之后,可以制定相對更為明確的支付標準,以期控制這些病種在地區內帶來的支付壓力。

醫藥觀察家:《通知》提出“逐步擴大按病種收費范圍”,重點在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域開展按病種收費工作,而且實行按病種收費的病種不少于100個,對各地方而言,如何彰顯“地方特色”來選擇這100個病種呢?

曾軍:縱觀首批320個疾病,多數都是涵蓋各大系統的較常見多發疾病,但可能各個地區對于不同病種組的處理經驗會更加豐富些,那么操作起來相對就會更加得心應手。比如在320病種里面的神經系統疾病中,有個吉蘭-巴雷綜合征,這在部分地區的診斷都可能成問題,所以自然也就會成為局部地區的特色了。

劉牧樵:地方在這個問題上處于最大的阻力和壓力。目前根據區域的常見病、多發病,制定臨床路徑,一步步深入,我覺得這是非常好的事情,但是,前提必須是由統一的機構管理,比如三明。這100個病種的制定并不難,但推廣會比較難,依據、標準的不清晰,落地便更有難度。

戴緒霖:上海三打一2019最新视频優先從投保方/醫療服務接受方、保險機構、醫療服務提供方在確診依據、臨床治療方式、治愈目標較易統一意見的病種開始。

上海三打一2019最新视频趙鎮:一般原則是盡量選擇本地區的常見病、多發病,選擇覆蓋率較大的病種。此外可以根據當地醫院的特色科室選擇一些病種。盡量選擇單一性疾病病種。

臨床路徑是橋梁

醫藥觀察家:事實上,去年三明就以“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則,在全市21家縣級及以上公立醫院開展按病種付費工作。如今,國家正式發文確定全面開展按病種付費,在您看來,這是否有三明的影子?這將會給我國醫保改革帶來哪些影響?

曾軍:上海三打一2019最新视频三明的影子有一部分,主要還是表現在新聞報道后,我們得知該地區的醫療費用增長貌似得到了較好的控制。但是三明還遠遠達不到DRGs要求,只能算是一個簡單粗暴的執行罷了。因為DRGs可能會導致醫療供方服務質量下降、疑難重病推諉等現象,而三明區域較為局限,暫時還沒有看到這些不良效應的出現。DRGs的基礎依據主要還是基于這么多年在北京等地的試驗結果。如果全面鋪開,這可能是三醫聯動的關鍵一環。

戴緒霖:上海三打一2019最新视频肯定有三明的影子。如上所述,要公平公正的執行“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則,投保方/醫療服務接受方、保險機構、醫療服務提供方必須要在診療指南上達成共識。同時,個人認為,“結余歸己”意味著“己”是盈利性組織,不承認這一點“歸己”就沒有任何意義。

劉牧樵:毋庸置疑,三明戲份很大。但是其他地方還不具備三明的配套管理,支付方還沒有占據主導權。我國醫保改革的核心是控費,而醫院的核心問題是融資,資金怎么來,要么是政府撥款,要么從醫保拿,再者到病人身上撈。按病種付費實際上是控制過度醫療。那這些費用補貼誰來補,這個問題還有待解決。

趙鎮:同意,三明模式是試點的先鋒,是一桿旗。中國目前的基本醫療保險費用結算辦法按支付方式可分為:按病種付費、按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付,每種付費方式各有利弊。這次改革,至少在醫保的支付方式上做了收斂動作;減少醫保單位和醫療機構的扯皮行為;可能能降低部分醫保費用。

醫藥觀察家:此前,國家公布了《關于實施有關病種臨床路徑的通知》,臨床路徑管理是進行醫療成本核算、測定單病種費用標準的基礎,也為單病種付費、按疾病診斷相關組付費(DRGs)等付費方式的改革奠定了基礎。據此,有觀點認為,未來的發展方向是“臨床路徑+按病種付費”,您是否贊同?為什么?

趙鎮:贊同。按病種收費涉及醫療流程各個環節,同時涉及醫藥成本核算、內部管理規范、醫療質量控制及內部利益分配等諸多方面,需要做大量的工作。其中,成本核算是比較核心的一個部分,這跟臨床路徑直接相關。

臨床路徑是一種較好的標準化的醫療經營管理辦法,可以有效地降低醫療費用、提高服務質量、減少資源浪費等。而且有了臨床路徑,才有按病種收費的可能,這需要一個非常科學、標準化的模板,而臨床路徑就是關鍵。

劉牧樵:贊同。在我看來,這必然是未來發展趨勢。我國醫改進入控費模式的階段,實際上進入了管理式醫療的階段,其核心實則就是控費,而臨床路徑的核心也是控費。那么控費的核心就會引起現有醫院管理的變革。但必須要有一個機制來保障這個趨勢的運行。臨床路徑實際是控制過度醫療,但現實是醫院得靠過度醫療賺錢,從而可以看到,過度醫療并不是一個長久的方式。在醫療管理進入變革期的情況下,醫院至少要做好三件事:第一做好服務;第二提升技術水平,縮短病情;第三,嚴格控制成本,以獲得收益。

曾軍:開始我談到過,DRGs本來就要基于診斷和臨床處理等標準化基礎之上的,所以路徑肯定是一個關鍵節點。如果把直覺醫療到經驗醫療再到精準醫療比喻成三個山頭的話,那么臨床路徑就是其中連接的橋梁。只不過我們當下對于疾病的認識是一個漸進的過程,所以臨床路徑的形成自然也是要循序漸進的,而并不是說隨意的組織幾個專家,開幾場會討論就能形成所謂的臨床路徑了。

產品價值回歸

醫藥觀察家:按病種付費意味著在藥品市場占據絕大部分份額的醫院渠道,遭遇總銷“天花板”后,一些“藥物濫用”現象將會被遏制,如療效不明確的輔助用藥、高質量名義下以超高價中標的外資藥等等,在您看來,按病種付費將會給我國藥品市場帶來哪些變化?體現在哪些方面?

劉牧樵:上海三打一2019最新视频這給我國的藥品市場帶來一個巨大的沖擊,實際上我們要使用最好的藥品來治療疾病,這樣才能達到縮短病情,治好病及醫院控制成本的目的。對藥企而言,未來可加大對品質好、成本低的藥物研發。而一些療效不明確的藥物將會受到比較大的沖擊,這也就會展開新一輪的洗牌,醫院過度醫療需要消耗的東西也將全部剝離。

戴緒霖:按病種付費,迫使醫生用藥首先要考慮的就是藥物的臨床價值,“藥物濫用”、性價比不高的用藥等現象肯定會受到遏制。

趙鎮:上海三打一2019最新视频藥品市場我目前能夠看到的是,高價輔助藥品要受到沖擊,優質國產藥替代進口藥速度加快,此外,相對獨立并發癥較少的病種藥品會受到一定的壓力。

上海三打一2019最新视频其實這個目前真不好說,因為上有政策下有對策,按病種收費還是有漏洞的,比如醫藥費用轉移,故意說加重病情,要求患者(或者患者主動要求)出院后再次入院做更深入治療,這是完全有可能的。在醫藥經濟學上,有一條就是患者希望得到能力范圍內最好的治療條件,即使過度治療也阻擋不了,所以很多感冒患者也會蜂擁去三甲醫院排隊。

曾軍:我們目前的臨床診療行為中,藥品和器械幾乎占據了80%的費用份額,其中有較大比例結構上的是不明確處方。而DRGs既然是標準化的,那么對于藥品來講,自然是以后不明確療效、難以標準化的產品就麻煩了,最大沖擊的應該是大多數中成藥,特別是那些幾乎沒有什么循證醫學證據,從證據鏈條來講還處于裸奔的品種。這主要會體現在醫生在具體遇到相關病種時,輔助藥品等成了DRGS的重要結構成本,他們或許不會再進行模糊的處方了。

醫藥觀察家:那么,在您看來,這給生產相關疾病用藥的藥企帶來哪些影響?其又將如何應對?

戴緒霖:上海三打一2019最新视频按病種付費,必將促使藥企改變現有的營銷模式,將更多的精力投入到藥物臨床研究和藥物經濟學研究當中去。

曾軍:影響剛才談到了,對于大多數企業來講,特別是中藥的企業,產品價值的研究要放到重中之重的位置,不僅僅是研究產品本身的優勢,還要站到治療領域的高度去看待產品所處的位置,以及可能帶給臨床的益處。對于處方藥來講,如果說以前企業僅僅只關注品牌的推廣,那么現在開始要拋棄以前拼湊的那些亂七八糟的證據,著手真正的研究了,將所有力量集中到一點突破,才有可能勝出。

劉牧樵:上海三打一2019最新视频藥企如今面臨規模效應——降低成本,藥價才有可能降低。其一,藥企應回歸制藥本質,提升原研藥的研發能力,及保證一些比較好的仿制藥的質量,在市場中提升自身的競爭力。其二,藥企要控制成本。

另外,按病種付費是一個趨勢,但仍需要國家做一個配套的頂層設計。如果照搬原先的行政管理系統,勢必會引起體制的沖突,很有可能引起更反的作用。那在保障醫療服務人員存在價值的前提下,解決醫生服務社會問題,商業健康保險的入駐是未來強大的推動力。比如一個醫生,負責多少個病人,最后治療效果好,那么保險則會給予醫生一定的獎勵。

國家現在推行按病種付費改革是一項比較好的嘗試,但在沒有配套體制下,會很難順利推行下去。在當前醫療服務不值錢,醫院普遍靠過度醫療賺錢模式不改變的形勢下,控費及臨床路徑的具體落地有盼頭,更有頑疾。

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